Den tværfaglige patientjournal i Region Nordjylland. Fra ustruktureret fritekst dokumentation til standardiseret basisjournal. Tanker og erfaringer

PrintPrint
Slides: 
Oplægsholder
Navn: 
Uffe Niebuhr
Stilling: 
Centerchef
Firma/organisation: 
Medicinsk Center, Aalborg Sygehus, Region Nordjylland
E-mail: 
un@rn.dk
Øvrige deltagere i projektet/initiativet
Navn: 
Jette Nielsen
Stilling: 
Sundhedsfaglig konsulent
Firma/organisation: 
IT Projekt og Strategi, Koncern IT, Region Nordjylland
E-mail: 
jeln@rn.dk
Hovedbudskaber
Disse tre budskaber kan deltagerne forvente at få med hjem efter at have hørt indlægget.
1: 
Tværfaglighed, ensartethed og genkendelighed på tværs i regionen kendetegner patientjournalen i region Nordjylland
2: 
Standardisering, strukturering og minimering af dobbeltindtastninger af den kliniske dokumentation er en forudsætning i Region Nordjyllands patientjournal
3: 
Den tværfaglige patientjournal skal understøtte kvalitet og ensartethed i det kliniske arbejde og i den kliniske dokumentation

I Region Nordjylland blev der taget udgangspunkt i ”Business Case for EPJ – 2008” da arbejdet med sundhedsfagligt indhold til den tværfaglige patientjournal blev igangsat. Business Casen omhandler især 3 direkte effekter for sundhedsfagligt indhold ved indførsel af EPJ:

  1. Tilstedeværelsen af hele patientjournalen via ét system
    1. Region Nordjyllands valg af system sikrer, at alle dele af patientjournalen kan tilgås fra ét system, ligeledes tredjeparts systemer fx laboratoriesystem og røntgensystem.
  2. Genbrug af data
    1. For at sikre så højt et niveau af genbrug af data på tværs i region Nordjylland besluttede regionen at patientjournalen består af en basisdel og en specialespecifik del:

i.    Basisdelen indeholder generelle opsætninger, hvori det generiske patientforløb kan dokumenteres. Opsætningerne skal kunne bruges på tværs af alle specialer, fx til registrering af værdier, tidlig opsporing af kritisk sygdom og journaloptagelser. Der tages udgangspunkt i eksisterende materiale, kvalitetsstrategier (fx Den Danske kvalitetsmodel) og klinikkens dokumentationsbehov uden, at der sættes ”strøm til papir” således, at det elektroniske medies løsninger anvendes optimalt i opsætningerne.

ii.    Den specialespecifikke del tager udgangspunkt i specialets dokumentationsbehov udover basisdelen, sygdomsforløb og standardiserede patientforløb indenfor de enkelte specialer fx akutjournaloptagelse og triagering.

b. Klinisk information skal kun registreres i patientjournalen én gang og kan bruges af alle faggrupper i forskellige sammenhænge, når de udfører forskellige opgaver, som er baseret på samme patientdata. Dobbeltregistreringer skal undgås.

c. ’Kliniske oversigter’ specielt designet til særlige formål skal præsentere klinisk information registeret af alle faggrupper men samlet i ét skærmbillede.

d. Over tid er der blevet mere og mere fokus på mulighed for udtræk af data til forskning og indberetning til kvalitetsdatabaser fx NIP. Dette er et fremtidigt mål med region Nordjyllands patientjournal.

3. Struktureringsgrad af data

  1. De politiske/strategiske forventninger til tidsrammen sætter sine begrænsninger for hvilket granuleringsniveau, der kan dykkes ned på. Der skal leveres resultater hurtigt, og det betyder, at der nødvendigvis må arbejdes på et mere overordnet niveau.
  2. Det betyder, at der primært anvendes fritekst dokumentation under nøgleord. Men udviklingen drejer i retning af højere og højere strukturering.
  3. Der skal være tværfaglige registreringer og visninger hvor det giver mening og der må også udarbejdes monofaglige registreringer og visninger.
  4. Parallelle journaler må ikke forekomme.

 

Motivation

Indlægget holdes da Region Nordjylland står foran opgaven at sætte resultater af arbejdet i drift i hele Region Nordjylland. Til dato har arbejdet været pilottestet på et afsnit og et mindre sygehus, og en ’fuld pilottest’ i flere afsnit bredt i regionen er planlagt til efteråret 2012. Indlægget belyser således anvendte arbejdsmetoder, udfordringer og resultater. Der vil blive præsenteret eksempler fra såvel basisdelen og den specialespecifikke del af Region Nordjyllands patientjournal.